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Contester un refus de prise en charge de l'assureur maladie

Voici les différentes étapes de la procédure pour faire recours contre sa caisse maladie en cas d'un refus de prise en charge d'un traitement.
  1. Demander une prise de position écrite et motivée (aussi promptement que possible, pas au delà d'un an après le refus de l’assureur). Télécharger la lettre-type.
  2. S'adresser promptement à sa protection juridique (c'est un devoir) s'il y en a une ou, à défaut, à l’Office de médiation (ombudsman).
  3. Si toujours pas d’accord avec l'assureur, lui demander une décision formelle que l’assureur doit rendre dans un délai de 30 jours (art. 127 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal). Télécharger la lettre-type.
  4. Si toujours pas d’accord avec l'assureur, envoyer, dans les 30 jours à compter de la réception de la décision formelle, une opposition à la décision. Télécharger la lettre-type.
  5. Si la décision sur opposition de l'assureur est contestée et contestable, possibilité de faire recours auprès de l'instance judiciaire*, dans les 30 jours à compter de la réception de la décision sur opposition. La procédure est en principe simple, rapide, gratuite et ne requiert pas une représentation par avocat/e. A cette étape, l'assuré entre dans un domaine très particulier et l'évaluation de la situation par un juriste spécialisé en la matière peut permettre de s'épargner bien du temps et de l'énergie. Un recours comporte en principe trois parties (comme toute écriture devant le juge) soit un exposé des faits avec moyens de preuve/pièces, un exposé en droit et des conclusions.

NB: Des modèles de lettres sont téléchargeables en bas de page.

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* Instances judiciaires de recours contre l'assurance maladie par canton:

Genève: Chambre des assurances sociales de la Cour de justice
Vaud: Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal – CASSO
Neuchâtel: Tribunal cantonal, Cour de droit public
Jura: Cour des assurances du Tribunal cantonal
Fribourg: Tribunal cantonal
Valais: Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
Berne: Tribunal administratif du canton de Berne, Cour des assurances sociales