Les études positives seules publiées

Selon The New England Journal of Medicine, presqu'aucune étude négative n'a été publiée [DR] Un tiers pratiquement des personnes en consultation de médecine interne ou de médecine générale présentent des troubles psychoaffectifs; la moitié de ces patients ont un problème psychologique ou une souffrance morale qui est la cause principale de la consultation. Pour ces gens-là, il faut faire quelque chose. Le plus simple pour le médecin comme pour le patient, c'est le médicament. Une simplicité qui fait le succès des antidépresseurs.



Pourtant, les antidépresseurs ne sont pas aussi efficaces que le prétendent les fabricants. L'information est sérieuse. The New England Journal of Medicine a publié une méta-analyse sur les antidépresseurs de dernière génération [N Engl J Med 2008;358:252-60.] au début de l'année 2008: presqu'aucune étude négative n'a été publiée alors que quasi toutes les études positives l'ont été. Grâce à un dispositif légal unique au monde, le Freedom of Information Act, qui donne accès à tout citoyen américain aux documents administratifs publics, les chercheurs ont obtenu de la Food and Drug Administration (FDA) les dossiers des essais cliniques effectués par les laboratoires pour l'autorisation de mise sur le marché de leurs antidépresseurs. Ainsi, ils ont pu démontrer l'efficacité de cette classe de médicaments a été largement exagérée. De quoi troubler plus d'un patient.

Ce problème de biais de publication était connu, mais pas son ampleur. Pire, une deuxième méta-analyse dans PLoS Medicine [PLoS Med 5(2): e45.]: une autre équipe de chercheurs a analysé la totalité des essais cliniques des antidépresseurs de dernière génération, les plus prescrits, dont le Prozac, vendu en Suisse sous le nom de Fluctine, l'Efexor, le Deroxat, le Zoloft et le Seropram. Ils ont démontré que ces médicaments ne sont pas plus efficaces que le placebo dans les dépressions légères et modérées. La presse grand public en a conclu que les antidépresseurs étaient sans effet, puisqu'ils ne font pas mieux qu'une pilule qui ne contient aucun principe actif!

L'effet placebo

L'effet placebo fait tomber la pilule du bonheur de son piédestal [DR] L'effet placebo peut s'avérer important. Pour mesurer objectivement l'effet d'un médicament, il faut comparer une molécule et un placebo, ou deux médicaments entre eux. Chaque essai clinique doit être enregistré et approuvé par une commission d'éthique. Le protocole est identique dans le monde entier: on doit mettre en place le double aveugle, c'est-à-dire que ni le patient ni le médecin ne savent à qui on va donner le placebo, qui contient des sucres ou de l'amidon de blé, si c'est un comprimé, ou de l'eau salée stérile pour les injections.



Ces résultats vont déterminer la carrière d'un médicament. C'est sur cette vérité scientifique que va s'appuyer la pratique médicale, d'où l'importance de publier toutes les études, qu'elles soient favorables au médicament ou non.



Question neurobiologie, il y a des mécanismes qui s'opèrent ou se modifient quand on est en train d'induire auprès du patient une vision positive soit de son problème soit de l'acceptation du traitement proposé. Ce qui se module dans le cerveau n'est pas bien connu, mais les psycho-pharmacologues commencent à approcher cette question de manière très claire.



Qu'est-ce qui va changer maintenant que la pilule du bonheur est tombée de son piédestal? Les ventes d'antidépresseurs vont-elles diminuer? Il faut pourtant donner des antidépresseurs à toute une catégorie de patients déprimés, épuisés, prostrés, qui vont vraiment bénéficier du médicament. A l'autre extrémité de l'échelle, il y a les personnes qui s'ennuient, dont la vie ne semble pas aussi intéressante qu'elle devrait l'être; c'est aux généralistes et aux internistes, les principaux prescripteurs d'antidépresseurs, de décider à qui on ne doit pas donner l'antidépresseur.

Il y a vingt ans, les antidépresseurs présentaient certains inconvénients, ce qui conférait une protection contre une prescription trop légère, tandis que les antidépresseurs modernes sont moins toxiques que les précédents, mais ils ont quand même des effets secondaires et des interactions avec d'autres traitements. Les effets secondaires peuvent être bénins mais fréquemment on peut souffrir par exemple de nausées, d'affections gastro-entérologiques, de vertiges, de troubles des fonctions sexuelles; cela vaut la peine d'être dit et discuté au moment de la prescription.



Certains psychiatres se sont aussi demandé si les antidépresseurs n'augmentaient pas le risque de rechute. Peut-on prendre ce risque pour un médicament qui n'est pas plus efficace que le placebo? Cela plaide pour la modération. Sans compter l'augmentation du risque de suicide en début de traitement dans les dépressions sévères.



Avec l'antidépresseur, est-ce qu'on utilise et mobilise tous les moyens à disposition pour prévenir le risque de récurrence et en en restant-là, est-ce qu'on ne passe pas à côté d'autres possibilités qui relèvent d'interventions plus psychologiques ou psycho-sociales, ou qui relèvent de l'hygiène de vie?

La biochimie du cerveau déprimé

Les anti-dépresseurs empêchent la recapture de sérotonine et de noradrénaline dans un cerveau déprimé [DR] Les premières générations d'antidépresseurs ont été découvertes tout à fait par hasard il y a une cinquantaine d'années lors de la mise au point d'anti-histaminiques et de médicaments contre la tuberculose. Depuis, on les a simplement améliorés. Et on a observé leur mode d'action dans le cerveau. Les antidépresseurs maintiennent artificiellement les taux de sérotonine et de noradrénaline dans la fente synaptique des neurones. C'est pour cela qu'on les a baptisés inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS, SSRI en anglais) et de la noradrénaline (ISRSN).



Pourquoi ces molécules diminuent-elles dans un cerveau déprimé? Quelles sont les bases neurobiologiques de la dépression? Pourquoi les antidépresseurs n'agissent-ils pas tout de suite dans le cerveau? Comment expliquer qu'un antidépresseur qui bloque la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline en quelques minutes mette plusieurs semaines avant d'exercer ses effets thérapeutiques? Les études qui ont été menées sur des modèles animaux de dépression ont permis de mettre en évidence que les antidépresseurs stimulaient, augmentaient la synthèse de certains facteurs neurotrophiques, c'est-à-dire de protéines qui contrôlent la croissance et le développement des neurones. Donc ces différents mécanismes sont des processus relativement lents qui peuvent prendre plusieurs jours, voire plusieurs semaines.

Dans le cerveau, plusieurs systèmes régulent l'humeur selon différents mécanismes. Des chercheurs ont montré que l'activité physique chez la souris augmente la synthèse d'une molécule qui a des effets antidépresseurs. Mais uniquement quand les souris font de l'exercice. Impossible d'induire cette molécule avec un médicament. Donc, sur la base de ces observations, on pourrait imaginer déterminer si cette molécule, appelée VGF, a des effets antidépresseurs chez l'homme et, si c'est le cas, est-ce que ces effets sont complémentaires, voire même supérieurs, à ceux des antidépresseurs actuellement sur le marché?



Bouger comme remède à la dépression. Dans un monde où le médicament est le modèle dominant, l'idée est subversive et difficile avec des personnes qui n'ont plus goût à la vie. Mais elle est appliquée, comme par exemple à l'Hôpital psychiatrique de Cery (CHUV), dans le canton de Vaud, où on propose aux patients de combiner exercice et antidépresseurs.



Reste maintenant à montrer scientifiquement les effets de l'exercice sur la dépression. Mais qui financera une étude sans chiffre d'affaires à la clé? En attendant, les professionnels observent tous les jours que c'est bon pour leurs patients.

Bonus vidéo

Si vous voulez écouter les explications de Gilles Bertschy, médecin psychiatre, sur la dépression, n'hésitez pas et cliquez le bonus vidéo!